Freie Vortragssitzungen, Sonntag, 4.10.2015

 
Saal C 08:30 - 10:00 04.10.2015
Freie Vortragssitzung So02
Keratokonus / Crosslinking
Vorsitzende/r: Björn Bachmann (Köln), Walter Lisch (Mainz)

Referent/in: Karsten Koenig (Saarbrücken)
Ziel: Die Eignung des neuartigen hochauflösenden Multiphotonen-Tomographen für einen Einsatz zur Charakterisierung von Transplantations-Kornea wurde evaluiert. Prinzip: Die Multiphotonen-Tomographie (MPT), die auf Grundlagen der Zwei-Photonen-Mikroskopie mittels Femtosekunden-Laser basiert, ist das bildgebende Verfahren mit der höchsten räumlichen Auflösung in der Medizin. MPT wird bislang vorwiegend im Bereich der Hautdiagnostik eingesetzt. Die nahe infrarote Laserstrahlung induziert die Fluoreszenz des reduzierten Koenzyms NADPH und anderer endogener Biomoleküle. Durch Summenfrequenzbildung (SHG) kann zudem Kollagen selektiv erfasst werden. Die Autofluoreszenz und SHG können mittels Einzelphotonenzählung für die Bildgebung genutzt werden. Die Auflösung beträgt lateral 300 Nanometer und 1-2 µm axial. Funktionelles Imaging ist möglich, da das Koenzym NAD(P)H nur in reduzierter Form fluoresziert und Änderungen in der Sauerstoffversorgung und im metabolischen Stoffwechsel erfasst werden können. Auch ist die Bestimmung von freien und Protein-gebundenen Koenzymen möglich. Das Verfahren nennt sich Fluorescence Lifetime Imaging (FLIM). Bislang erfolgte Zweiphotonen-Mikroskopie vorwiegend an tierischer Kornes ex vivo. Hier werden erstmals MPT-Aufnahmen an der humanen Kornea mittels klinischem Multiphotonen-Tomographen MPTflex beschrieben. Die Proben wurden durch die Lions-Hornhautbank Homburg/Saar bereitgestellt. Eine geringe minimale mittlere Laserleistung von 1 mW iwar erforderlich, um die Epithelschicht sowie das obere Stroma bildgebend darzustellen. Es konnten sogar einzelne Mitochondrien dargestellt werden. NADPH lag als freies Koenzym mit kurzer Pikosekunden-Lebensdauer vor. Die langlebige Komponente von wenigen Nanosekunden konnte dem Protein-gebundenen NAD℗H zugeordnet werden. Fazit: MPT ermöglicht die nicht-destruktive vierdimensionale bildgebende Darstellung mit exzellenter lateraler Sub-Mikrometer Auflösung. Eine Gewebe-Anfärbung ist nicht notwendig. Erstmals kann das als Biosensor agierende Koenzym NAD(P)H in der Epithel- und Endothelschicht für Aussagen zum Metabolismus genutzt werden. Die hohe Auflösung erlaubt Aussagen zu einer möglichen bakteriellen Besiedelung.
Referent/in: Stephan Linke (Hamburg)
Fragestellung: Kann die korneale intraindividuelle Asymmetrie beim Keratokonus die etablierten topographischen Screening Parameter sinnvoll ergänzen? Methodik: In diese retrospektive Studie wurden 672 Patienten eingeschlossen: 267 Individuen mit beidseits normalem Hornhautbefund (Voruntersuchung zu einer refraktiven Operation) und 405 Keratokonuspatienten aus der Hornhautsprechstunde des UKE. Alle Höhen-, Pachymetrie- und Volum-basierten Daten (56 Parameter) der Pentacam topo- and tomographischen Scheimpflug Aufnamen in beiden Augen wurden elektronisch erhoben und analysiert. Die Asymmetrie zwischen beiden Augen (rechts versus links) wurde durch Subtraktion des niedrigen Wertes vom höheren Wert einer jeden Variable berechnet. Die Ausprägung der Asymmetrie zwischen beiden Augen eines Individuums wurde mithilfe der Intraklassen Korrelations Analyse quantifiziert. Mithilfe von „Receiver operating characteristic (ROC)” Kurven wurden die Vorhersagegenauigkeit und die optimalen „cut-off“ Werte bestimmt. Ergebnis: In den normalen/ Keratokonus Individuen betrug die mittlere Asymmetrie zwischen beiden Augen 0.36/ 5.04 für K2 (flacher) Meridian, 0.04/ 0.37 für BFS-Vorderfläche, 1.44/ 22.37 für die Elevation der Rückfläche (BFS Apex), 8.01/ 40.77 für die minimale Pachymetrie und 0.34/ 6.04 für RMS (Hornhaut). Eine hohe Intraklassen Korrelation (> 0.8) zwischen beiden Augen in normalen Individuen und gleichzeitig reduzierte Intraklassen Korrelation (< 0.5) in Keratokonus Patienten wurde für die Parameter K Max Vorderfläche, K2 (fache) Meridian, Elevation der Rückfläche (BFS Apex) und RMS (Hornhaut) beobachtet. Die Asymmetrie zwischen den Augen (normal versus Keratokonus) für die Variablen KISA, Z11 / Z31 (CF) und Z11 / Z31 (Hornhaut) hatte eine Fläche unter der ROC-Kurve von > 0.98. Schlussfolgerung: In Erweiterung zu der von Rabinowitz vor >20 Jahren eingeführten Asymmetrie der maximalen K-Werte empfehlen wir Asymmetrien der Höhen-, Pachymetrie-Daten und der kornealen Wellenfronten zwischen beiden Augen zum Screening des Keratokonus zu verwenden.
Referent/in: Theo Seiler (Zürich)
Fragestellung: Es wird der Konzentrationsgradient nach 30 minütiger Riboflavinapplikation an unterschiedlich hydrierten Schweinehornhäuten ermittelt Methodik: 15 abradierte Schweinehornhäute werden in 3 Gruppen à 5 Hornhäute eingeteilt. Die Hornhäute werden in künstliche Vorderkammern eingespannt. Jede Gruppe wird unterschiedlich via verschiedenen Dextrankonzentrationen (14%, 16%, 20%) hydriert. In der Vorderkammer wird die jeweilige Dextranlösung eingegeben. An der Oberfläche wird ein Reservoir aufgebaut, indem dieselbe Dextranlösung eingegeben wird. Der IOD wird konstant während der Experimente auf 20 mmHg gehalten. Nach Einstellung eines Gleichgewichtes wird die Lösung im Reservoir durch 0.1% Riboflavin in der korrespondierenden Dextranlösung versetzt und für 30 Minuten diffundieren lassen. Nach Erreichen der 30 Minuten wird umgehend die Hornhaut mittels 2-Photonenmikroskop in 10 um-Schritten gescannt. Die Anregungswellenlänge beträgt 900nm. Die erzeugte Fluoreszenz wird in Rückwärtsrichtung im Bereich von 525 bis 650 nm detektiert. Nach der Messung wird die gleiche Lösung wie im Reservoir in die Vorderkammer eingegeben um die Hornhaut auf 0.1% Riboflavin homogen auf zu sättigen. Dies liegt nach 2 Stunden vor. Erneut wird die Hornhaut einer 2-Photonenfluoreszenzmessung unterzogen. Dies dient als Referenz um Streuung und Absorption zu kalibrieren. Resultate: Die maximale intrakorneale Konzentration ist bei keiner der gemessenen Lösungen grösser als 0.09% im anterioren Stroma. Bei allen 3 Gruppen zeigt sich eine Plateauphase mit anschliessendem, fast linearem Konzentrationsabfall. Eine Akkumulation vor dem Endothel konnte ermittelt werden. Die höchste Riboflavinkonzentration/Volumen der Hornhaut ist bei einer 20% Dextranlösung erreicht. Die Schweinehornhaut nimmt etwa bei 16% Dextranlösung die Dicke der menschlichen Hornhaut an und zeigt eine Riboflavinkonzentration 0.04 % in einer tiefe von 300 um. Schlussfolgerung: Mittels 2-Photonenfluoreszenzmikroskpie ist eine auf 10 um genaue Analyse der Riboflavinverteilung der Hornhaut möglich. Da sich die zum CXL benötigte Konzentration von 0.04 % Riboflavin bei einer 20 % Dextranlösung am weitesten posterior befindet, ist in der Klinik die hohe Dextrankonzentration wohl am effizientesten.
Referent/in: Theo G. Seiler jun. (Zürich)
Fragestellung: Es wird der Konzentrationsgradient nach 30 minütiger Riboflavinapplikation an unterschiedlich hydrierten Schweinehornhäuten ermittelt Methodik: 15 abradierte Schweinehornhäute werden in 3 Gruppen à 5 Hornhäute eingeteilt. Die Hornhäute werden in künstliche Vorderkammern eingespannt. Jede Gruppe wird unterschiedlich via verschiedenen Dextrankonzentrationen (14%, 16%, 20%) hydriert. In der Vorderkammer wird die jeweilige Dextranlösung eingegeben. An der Oberfläche wird ein Reservoir aufgebaut, indem dieselbe Dextranlösung eingegeben wird. Der IOD wird konstant während der Experimente auf 20 mmHg gehalten. Nach Einstellung eines Gleichgewichtes wird die Lösung im Reservoir durch 0.1% Riboflavin in der korrespondierenden Dextranlösung versetzt und für 30 Minuten diffundieren lassen. Nach Erreichen der 30 Minuten wird umgehend die Hornhaut mittels 2-Photonenmikroskop in 10 um-Schritten gescannt. Die Anregungswellenlänge beträgt 900nm. Die erzeugte Fluoreszenz wird in Rückwärtsrichtung im Bereich von 525 bis 650 nm detektiert. Nach der Messung wird die gleiche Lösung wie im Reservoir in die Vorderkammer eingegeben um die Hornhaut auf 0.1% Riboflavin homogen auf zu sättigen. Dies liegt nach 2 Stunden vor. Erneut wird die Hornhaut einer 2-Photonenfluoreszenzmessung unterzogen. Dies dient als Referenz um Streuung und Absorption zu kalibrieren. Resultate: Die maximale intrakorneale Konzentration ist bei keiner der gemessenen Lösungen grösser als 0.09% im anterioren Stroma. Bei allen 3 Gruppen zeigt sich eine Plateauphase mit anschliessendem, fast linearem Konzentrationsabfall. Eine Akkumulation vor dem Endothel konnte ermittelt werden. Die höchste Riboflavinkonzentration/Volumen der Hornhaut ist bei einer 20% Dextranlösung erreicht. Die Schweinehornhaut nimmt etwa bei 16% Dextranlösung die Dicke der menschlichen Hornhaut an und zeigt eine Riboflavinkonzentration 0.04 % in einer tiefe von 300 um. Schlussfolgerung: Mittels 2-Photonenfluoreszenzmikroskpie ist eine auf 10 um genaue Analyse der Riboflavinverteilung der Hornhaut möglich. Da sich die zum CXL benötigte Konzentration von 0.04 % Riboflavin bei einer 20 % Dextranlösung am weitesten posterior befindet, ist in der Klinik die hohe Dextrankonzentration wohl am effizientesten.
Referent/in: Daniel Zapp (München)
Purpose: To investigate the safety and efficacy of tomography-based customized corneal crosslinking and to effectively prove the hypothesis of focal weakening in primary corneal ectasia. Methods: In a prospective study design, 22 eyes of 22 patients were treated with customized crosslinking for halting the progression of keratectasia and followed for 12 months. Standard 0.1% riboflavin in 12% dextran was applied for 30 min. The irradiation-profiles were centred on the maximum posterior float with energy fluencies of 10mW/cm². The total energy applied to the corneas was limited to a maximum of 15J/cm². BSCVA, Scheimpflug imaging, topography, endothelial cell count, AS-OCT and slit lamp examination were collected as pre- and postoperative parameters. Results: BSCVA increased by -0.08 ± 0.16logMAR (p=0.17). No eye had a loss of more than 1 Snellen line. Kmax decreased by -0.80 ± 1.08D (p=0.11). Corneal pachymetry decreased by -9 ± 11µm (p=0.05). The endothelial cell count did not change significantly (p=0.44). Average epithelial healing time was 2.63 ± 0.48d. One eye showed sterile infiltrates, no other complications occurred. Conclusion: Customized corneal crosslinking is a promising approach for halting the progression of keratectasia. Due to the favorable smaller abrasion zone, customized CXL presents a less invasive procedure for the patient. These prelimited results in terms of safety and efficacy are comparable to conventional crosslinking. Larger study groups are needed to prove safety and validate the efficacy.
Referent/in: Moritz Pettenkofer (München)
Zielsetzung: Untersuchung der Effizienz und Sicherheit von beschleunigtem kornealen Crosslinking (CXL) mit 18 mW/cm2. Methoden: In einer retrospektiven Studie wurden 68 Augen von 52 Patienten mit verifizierter progressiver Keratektasie der Hornhaut ausgewertet, die ein beschleunigtes CXL (18 mW/cm2 für 5 Min. bei einer Gesamtenergie von 5.4 J/cm2) erhielten. Kontrollen wurden durchgeführt am 1. und 3. postoperativen Tag, nach einem Monat und nach 12 Monaten. Präoperativ erfolgte eine objektive Refraktion (OR), eine Spaltlampenuntersuchung, die Vermessung der Hornhaut mit Scheimpflugkamera und ein VA-OCT. Frühpostoperative Kontrollen erfolgten mit Spaltlampe am 1. und 3. postoperativen Tag sowie nach einem Monat. 25 Augen erfüllten ein 12-Monats-Follow-up mit Spaltlampe, OR und Scheimpflugkamera. Die Auswertung beinhaltete U-Tests zur Quantifizierung von Risikofaktoren für postoperative Komplikationen sowie den Wilcoxon-Test zur Prüfung von signifikanten Veränderungen nach 12 Monaten. Die Signifikanz wurde definiert als p< 0.05. Ergebnisse: Die Geschlechterverteilung war m:w = 47:21 bei einem mittleren Alter von 28± 8 Jahren zum Zeitpunkt des CXLs. Die Verteilung der Augen lag bei OD:OS = 37:31. 66 der 68 Augen komplettierten das 1-Monats-Follow-Up. Hierbei zeigten 7.6% (n=5) sterile Infiltrate und 4.6% (n=3) wiesen einen verzögerten Epithelschluss auf. Ein Auge zeigte eine Infektion. Es konnten keine weiteren Komplikationen sowie auch kein Verlust von 2 oder mehr Snellen-Linien nach einem Monat beobachtet werden. Von den präoperativ bestimmten Parametern zeigte sich eine dünne Pachymetrie als signifikanter Risikofaktor für Komplikationen, welche mit dem Auftreten von sterilen Infiltraten korrellierten (p=0.03). Im VA-OCT konnte eine Demarkationslinie in einer Tiefe von 216 ± 46 um aufgezeigt werden. 25 Augen komplettierten das 12-Monats-Follow-Up. Hierbei zeigte sich ein mittlerer Rückgang von Kmax von -0.7 ± 1.3 dpt (p=0.09). Die Pachymetrie zeigte keine signifikante Veränderung (p=0.11). Schlussfolgerung: Es kann hinsichtlich frühpostoperativer Komplikationen kein signifikanter Unterschied zum Standard CXL festgestellt werden. Eine dünne präoperative Pachymetrie stellt einen Risikofaktor für postoperative Komplikationen dar. Es zeigte sich eine ähnlich effiziente Regression wie beim konventionellen CXL. Da die Expositionszeit aufgrund der höheren Energie verkürzt ist, stellt das beschleunigte CXL eine für Patienten angenehme Option dar.
Referent/in: Apostolos Lazaridis (Marburg)
Fragestellung: Beurteilung des Effekts von UVA-Strahlen auf die Photorezeptoren und Bipolarzellen beim Crosslinking Methodik: Elf Augen von 11 Patienten mit Keratokonus (9), Pellucide marginale Degeneration (1) und post-LASIK Keratektasie (1), die sich einem Crosslinking mittels UVA-Strahlen (Wellenlänge 365-370nm, Intensität 3mW/cm2, 30 Min) und Riboflavin 0,1% unterzogen haben, wurden präop., 2 und 6 Wochen postop. mittels mf-ERG und OCT untersucht. Die Amplitude (N1, P1) und Latenz der Antwort der Zapfen und Bipolarzellen wurden in 5 Ringen um die Fovea bewertet (R1: zentral 2 °, R2: 2- 5 °, R3: 5-10 °, R4: 10-15 °, R5:> 15 °). Ebenfalls durchgeführt wurden Visusbestimmung, Topographie, Tomographie und Densitometrie der Hornhaut, Messung der Endothelzelldichte, Biometrie und Messung der Makuladicke. Ergebnisse: Präop. betrugen die P1 Amplitudenantworten im Durchschnitt R1= 111,15 ± 31,16, R2=49,44 ± 17,01, R3= 29,5 ± 9,93, R4= 19,44 ± 7,17 und R5= 16,23 ± 6,02 nV/deg2 (units of response density). Neun Patienten präsentierten sich 2 Wochen postop. mit einer Erniedrigung in P1. Diese betrugen: R1= 73,13 ± 26,95, R2=38,44 ± 14,93, R3= 23,76 ± 9,72, R4= 15,6 ± 6,54 und R5= 12,24 ± 5,3. Sechs Wochen postop. erhöten sich die Werte wieder: R1= 98,84 ± 36,33, R2=47,03 ± 13,53, R3= 26,34 ± 7,06, R4= 16,79 ± 4,56 und R5= 13,34 ± 3,83. Ähnliche Schwankungen wurden für die N1 Amplitudenantworten festgestellt. Der s.c./c.c. Visus betrug präop. 0,55 ± 0,43/0,26 ± 0,28 (logMAR), 2 Wochen postop. 0,51 ± 0,47/0,31 ± 0,29 und 6 Wochen postop. 0,52 ± 0,46/0,30 ± 0,28. Die Densitometrie, die das Maß der Hornhauttrübung wiederspiegelt, betrug präoperativ 14,9 ± 0,89, 2 Wochen postop. 19,05 ± 2,2 und 6 Wochen postop. 17,13 ± 2,17 grey scale units. Die Verringerung der Amplitudenantworten 2 Wochen postop. korrelierte nicht mit den Schwankungen des Visus, jedoch ergab sich eine geringe Korrelation mit dem Haze. Schlussfolgerung: Die Studie zeigte eine geringe Korrelation zwischen den postop. Amplitudenantworten des mf-ERGs und dem Haze. Dies deutet möglicherweise darauf hin, dass die Verringerung der Amplitudenantworten der äußeren Netzhaut nicht nur durch den Haze, sondern auch durch „Remodeling“ des Epithels oder einer temporären Funktionsstörung der Netzhaut durch die UVA-Strahlen bedingt ist. Dieser Einfluss soll bei einer Erhöhung der Bestrahlungsintensität zwecks der Verkürzung der Bestrahlungsdauer, welche in anderen Protokollen Verwendung findet, berücksichtigt werden.
Referent/in: Juliane Mehlan (Hamburg)
Fragestellung: Analyse der Sicherheit, Effektivität und subjektiven Symptome nach phototherapeutischer Keratektomie (PTK ; Hamburger Schema) bei rezidivierender Erosio. Methodik: Retrospektive, monozentrische Analyse von 50 Augen, welche zwischen 2007- 2012 auf Grund einer rezidivierenden Erosio mittels einer PTK nach dem Hamburger Schema (manuelle Abrasio, Ablationstiefe: 15 μm; 7 mm optische Zone) behandelt wurden. Alle Patienten wurden zwischen 11/2011 und 05/2014 zu einer klinischen Nachkontrolle eingeladen zur Bestimmung der Rezidivhäufigkeit, des Sicherheits- und Effektivitätsindex und zur Detektion möglicher Komplikationen. Zur Analyse der subjektiven Symptome prä-, sowie postoperativ wurde von den Patienten ein Fragebogen zu den Themenbereichen Einschränkung des Sehens bei Dunkelheit, Blendempfindlichkeit, Nebel, Fremdkörpergefühl, Einschränkung der Lebensqualität, Schmerzhäufigkeit und –intensität ausgefüllt. Für die statistischen Analysen wurde der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test verwendet. Ergebnisse: Statistisch ausgewertet wurden 48 Augen (26 Frauen, 22 Männer; mittleres Alter 42 ± 11 Jahre). Es zeigte sich postoperativ eine signifikant reduzierte Beeinträchtigung des Sehens in der Dunkelheit (p< 0,001), signifikant seltener Schmerz (+verringerte Intensität), weniger Fremdkörpergefühl und eine signifikant höhere Lebensqualität (jeweils p< 0,001). Die mittlere zentrale Pachymetrie reduzierte sich von präoperativ 560 μm auf 547μm. Der bestmöglich korrigierte Visus (CDVA; N=33) zeigte eine signifikante Verbesserung von im Median 0,80 (Q25/Q75: 0,6/1) auf 1,25 (Q25/ (p< 0,001). Bei drei Augen trat im Rahmen des Nachbeobachtungszeitraumes eine erneute Erosio auf. In einem der Fälle war eine Re- PTK notwendig (2,04 %). Schlussfolgerung: Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die PTK nach dem Hamburger Schema eine gute und effektive Behandlungsoption bei der rezidivierenden Erosio darstellt. Postoperativ war parallel zur Rezidivfreiheit neben einer signifikanten Besserung der Symptome, auch eine statistisch signifikante Visusverbesserung zu verzeichnen. In weiterführenden Studien sollte geprüft werden, ob eine weitere Reduktion der Ablationstiefe zu gleichwertigen Ergebnissen führt.
Referent/in: Marcus-Matthias Gellrich (Kellinghusen)
Hintergrund: Spiegelreflexe werden üblicherweise während der Spaltlampenuntersuchung eher als störend empfunden und "ausgeblendet". In diesem Video werden klinische Informationen analysiert, die in den Purkinjebildern enthalten sind. Methoden: Zunächst werden die vier Purkinjereflexe im phaken Auge vorgestellt, die an den vier optischen Grenzflächen des Auges entstehen (jeweils Vorder- und Rückseite von Hornhaut und Linse). Dies geschieht - in Kontinuität mit vier vorausgegangenen Filmen zur videografischen Nutzung der Spaltlampe - in einem fiktiven Diskurs zwischen der Spaltlampe und deren Nutzer M-M. Ergebnisse: Es stellt sich u.a. heraus, dass vor allem das dritte Purkinjebild wegen der nicht optimalen Oberflächenbeschaffenheit der Linsenvorderfläche von so geringer Qualität ist, dass es den meisten Ophthalmologen kaum bewusst ist. Im pseudophaken Auge hingegen bietet die Kunstlinse zwei neue optische Grenzflächen mit herausragenden spiegeloptischen Eigenschaften. So können bei geeigneter Untersuchungstechnik im Bereich des Spiegelbezirks des 3. Purkinjereflexes Veränderungen des vorderen Augensegmentes kontrastreich dargestellt werden. Die Größe des 3. und 4. Purkinjereflexes unterliegt einerseits den Gesetzen der Spiegeloptik und wird von der Krümmung der brechenden Flächen der Intraokularlinse bestimmt. Andererseits erfährt der 3. Purkinjereflex eine erhebliche Zusatzvergrößerung wegen seiner Lokalisation tief im Glaskörper, da das Auge des Patienten selbst wiederum als Lupe wirkt. Nutzt man diese Voraussetzungen, kann man "refraktive Aussagen" über die Stärke von implantierten Intraokularlinsen machen. Dies gipfelt darin, dass man mit einer Videospaltlampe intrainviduell in der Regel einen Brechkraftunterschied von 0.5 dpt erkennen kann - vorausgesetzt der gleiche IOL-Typ wurde implantiert. Schlussfolgerung: Ein Abstecher in die "pränatale Phase" der Spaltlampe nach Uppsala zeigt, dass das wichtigste Untersuchungsgerät des Augenarztes seine Ursprünge in der katoptrischen (spiegeloptischen) Nutzung hat: A. Gullstrand sprach von einer ophthalmometrischen Nernstlampe.