Freie Vortragssitzungen, Freitag, 2.10.2015

 
Saal C 08:00 - 09:30 02.10.2015
Freie Vortragssitzung Fr03
Retina: Chirurgie Retina: Surgery
Vorsitzende/r: Andreea Gamulescu (Regensburg), Peter Szurman (Sulzbach)

Referent/in: Martin Spitzer (Tübingen)
Hintergrund: Hydrophile Biogele auf Hyaluronatbasis sind aufgrund ihres refraktiven Indexes von 1,33 sowie ihrer Biodegradibilität potentielle Alternativen zu Silikonölen als Endotamponaden. Hierdurch könnte eine schnellere visuelle Rehabilitation erreicht und Folgeeingriffe wie Silikonölentfernungen vermieden werden. Allerdings ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht bekannt, ob sich durch quervernetzte Hyaluronate auch eine effektive Netzhautanlage erreichen lässt. Material und Methoden: Bei Kaninchen wurde nach Vitrektomie und Anlage einer peripheren Retinotomie eine 2-Quadrantenablatio induziert. Nach Luftfüllung, Wiederanlage der Netzhaut und Laserkoagulation der Retinotomie erfolgte entweder eine Endotamponade mit 5000 cs Silikonöl oder mit quervernetztem Hyaluoronat mittlerer bzw. höherer Viskosität. Postoperativ erfolgten über 4 Wochen regelmässige Nachuntersuchungen mittels Funduskopie, Spaltlampenuntersuchung, IOD-Messung, ERG und OCT. Ergebnisse: In der Silikonölgruppe konnte nur bei einem Tier (von acht) eine dauerhafte Netzhautanlage erreicht werden. Die mit quervernetztem Hyaluoronat tamponierten Augen wiesen in mehr als 50 Prozent eine komplett anliegende Netzhaut auf, wobei sich bei Verwendung des Hyaluronats mittlerer Viskosität allerdings auch bei anliegender Netzhaut eine etwas schlechtere Funktion im ERG zeigte als bei Verwendung des Hyaluronats mit hoher Viskosität. In der Silikonölgruppe zeigte sich bei mehr als 80% der Tiere eine Katarakt sowie ein ein erloschenes bzw. deutlich reduziertes ERG. Zusammenfassung: Gegenüber Silikonöl waren im verwendeten Kaninchenmodell beide untersuchten quervernetzten Hyaluronate überlegen.
Referent/in: Peter Szurman (Sulzbach)
Hintergrund: Vorgestellt werden Technik und Ergebnisse einer neuen suprachoroidalen „internen“ Buckeltechnik zur Behandlung der rhegmatogenen Netzhautablösung unter Verwendung einer injizierten Hydrogelplombe im suprachoroidalen Raum. Methode: In dieser interventionellen, von der Ethikkommission genehmigten Studie wurden Patienten mit rhegmatogener Netzhautablösung eingeschlossen, die mit einer suprachoroidalen Hydrogel-Plombe versorgt wurden. Dabei wurde entweder quervernetztes Kollagen, quervernetzte oder nicht-vernetzte Hyaluronsäure in den suprachoroidalen Raum implantiert bzw. injiziert. Die Hydrogel-Plombe wurde entweder als “non-vitrectomizing” Prozedur allein oder mit einer zusätzlichen Vitrektomie durchgeführt. In allen Fällen konnte das Netzhautforamen ab-interno identifiziert werden unter Verwendung von Endolicht und Weitwinkeloptik mit oder ohne Vitrektomie. Anschließend wurde der suprachoroidalen Raum über einen kleinen Skleraschnitt eröffnet und das Hydrogel unter direkter Visualisierung genau unter dem Foramen im suprachoroidalen Raum platziert. Ergebnisse: Insgesamt wurden 14 Patienten behandelt, 10 mit und 4 ohne zusätzliche Vitrektomie. In allen Fällen konnte das Netzhautforamen mit der suprachoroidalen Hydrogelplombe vollständig aufgebuckelt werden. Die Fixation erfolgte entweder durch intraoperative (n=12) oder postoperative (n=2) Laserkoagulation. Dabei wurde entweder ein quervernetztes Kollagenimplantat (n=4), quervernetzte (n=2) oder nicht-vernetzte Hyaluronsäure (n=8) verwendet. Vier Woche postoperativ lag die Netzhaut in allen Augen an. Bis auf eine kleine selbstlimitierende Blutung im Bereich der Sklera wurden keine Komplikationen beobachtet, insbesondere keine Blutungen oder Verletzungen der Aderhaut. Schlussfolgerung: Die suprachoroidalen Platzierung einer Hydrogelplombe scheint ein einfaches, minimal-invasives und effektives Behandlungsverfahren zur Behandlung der Netzhautablösung zu sein. Die vorgestellte neue Technik vereint die Vorteile beider bisheriger Ansätze: Der Buckelchirurgie und der Vitrektomie. Die direkte Visualisierung mit Weitwinkel-Lupensystem und Endolicht erlaubt die exakte Platzierung des suprachoroidalen Buckels unter dem Foramen und kann auch unter den Muskelansätzen durchgeführt werden. Die Technik kann entweder als zusätzlicher Buckel während der Vitrektomie oder als Linsen-schonende ´non-vitrectomizing´ Prozedur durchgeführt werden.
Referent/in: Konstantine Purtskhvanidze (Kiel)
Zielsetzung: Eine Visusminderung bei Patienten nach Vitrektomie und Silikonöltampona­de (Öl) wurde in der Literatur bereits beschrieben. Wir untersuchten die Makulastruktur und die einzelnen Netzhautschichten von Makula-ab-Ablatio nach vitreoretinaler Chirurgie mit Öl versus Gas. Patienten und Methode: In die retrospektive Studie wurden 40 Patienten (Öl (5000cs) n=20, Gas (C2F6) n=20) mit Makula-ab-Ablatio, die zwischen 2008 und 2013 behandelt wurden, eingeschlossen. Das Öl wurde im Median nach 5,6 (range 3-11) Monaten entfernt. Mittels hochauflösender Spectralis-OCT wurde die Dicke der einzelnen Netzhautschichten gemessen (Segmentation Editor; Heidelberg Eye Explorer Spectralis Software Version: 1.9.10.0.) und mit 33 gesunden Partneraugen verglichen. Die Messungen erfolgten in der Öl-Gruppe im Median 35 Monate (range 13-78) bzw. in der Gas-Gruppe 36 Monate (range 13-75) postoperativ. Ergebnisse: Von den neun ETDRS-Teilfeldern des Fast Macular Thickness Programms zeigte sich in der Öl-Gruppe in allen vier Teilfeldern des inneren parafovealen Rings eine signifikante Verdünnung der Ganglienzellschicht (GCL) im Vergleich zur Gas-Gruppe. Die innere plexiforme Schicht (IPL) war in den nasalen, superioren und temporalen Teilfeldern des inneren Rings in der Öl-Gruppe im Vergleich zur Gas-Gruppe ebenfalls signifikant verdünnt. Der best-korrigierte Fernvisus (logMAR) betrug bei der letzten Untersuchung in der Öl-Gruppe 0,3±0,3 und in der Gas-Gruppe 0,2±0,2. Schlussfolgerung: Die inneren retinalen Schichten (GCL, IPL) waren in der Öl-Gruppe postoperativ dünner als in der Gas-Gruppe. Als mögliche Ursache kommt eine Toxizität des Silikonöls infrage. Zur genaueren Ursachenforschung sind weitere prospektive multizentrische Studien bei Makula-an-Ablatio erforderlich.
Referent/in: Antonia Bottesi (Dresden)
Einleitung: Die feuchte AMD ist in den Industrienationen die häufigste Ursache einer Erblindung bei Patienten über 50 Jahre. Eine wesentliche Komplikation der Erkrankung ist eine submakuläre Blutung. Eine intravitreale Injektion (IVI) von rtPA („recombinant tissue plasminogen activator“) in Kombination mit einer Gasinstillation sowie anschließender Lagerung des Patienten gilt heute als Standard der nichtoperativen Therapie. Wir untersuchen, ob eine primäre zusätzliche Gabe von Bevacizumab einen Vorteil für die Visusentwicklung im Verlauf bewirken kann. Methoden: Noch laufende retrospektive Auswertung aller Patienten, die von 07/2006 bis 01/2014 in unserer Klinik aufgrund einer submakulären Blutung bei feuchter AMD eine der beiden Therapiealternativen erhielten („Zweierkombination“: rTPA und Gasinstillation gegen „Dreierkombination“: rTPA, Bevacizumab und Gasinstillation). Primäre Zielgröße war die Visusentwicklung im Verlauf. Ergebnisse: Es zeigt sich ein statistisch signifikanter Visusgewinn durch die kombinierte intravitreale rtPA- Gabe und Gasinstillation bei der Therapie einer submakulären Blutung im Rahmen der exsudativen AMD in den ersten 4 Wochen, aber kein zusätzlicher Effekt durch die gleichzeitige intravitreale Avastin-Gabe (n=98) (logMARpräop (2erKombination) 1,28; logMARpräop (3erKombination) 1,27 ; logMARpostop nach 4 Wochen (2er- und 3er Kombination) 1,02). In der Auswertung der 3-Monats-Ergebnisse (n=75) zeigt sich jedoch bei den Patienten mit sofortiger gleichzeitiger Avastin-Gabe ein weiterer Visusanstieg im Verlauf (logMAR präop 1,14; logMAR 0,96 nach 4Wochen; logMAR 0,82 nach 3 Monaten). In der Zweierkombinationsgruppe hingegen zeigt sich ein stabiler Visus nach 1 und 3 Monaten, jedoch kein weiterer Visusanstieg im Verlauf (logMAR präop 1,30; logMAR 1,03 nach 4 Wochen; logMAR 1,04 nach 3 Monaten). Schlussfolgerung: Die entscheidende Rolle für den Visusanstieg in den ersten Wochen- nach einer subretinalen makulären Blutung im Rahmen der exsudativen AMD scheint die mechanische Verdrängung mittels intravitrealer Gasinstillation in Kombination mit der rtPA-Eingabe zu spielen. Es zeigte sich kein zusätzlicher Visusanstieg in den ersten Wochen durch die gleichzeitige intravitreale Avastingabe. Es zeigt sich jedoch nach 3 Monaten in der Dreierkombinationsgruppe ein weiterer Visusanstieg bei stabilem Visus in der Zweierkombinationsgruppe.
Referent/in: Rita Oravecz (Aachen)
Fragestellung: Durch Optimierung der Saug- und Schneideraten in der modernen Vitrektomie sollen sich die Operationszeiten deutlich verringern lassen. Die OP soll sich den Viskositätsunterschieden innerhalb des Vitreus anpassen. Unser Ziel ist die Überprüfung der versprochenen Optimierung dieser Parameter in verschiedenen herkömmlichen Systemen. Methodik: Die Systeme Stellaris PC (Bausch and Lomb), Megatron IV (Geuder) und Constellation (ALCON) wurden mit 20G und 23G Handstücken getestet. Verglichen wurden Schneiderate von 30 - 5000 pro Minute und eine Vakuumleistung zwischen 100 - 600 mmHg. Getestet wurde an Medien unterschiedlicher Viskosität (Wasser, Eiklar, porciner Vitreus, Pluronic F127). Es wurde für 30 sec. bei definiertem Sog die Masse des Aspirates mit einer Feinwaage gewogen. Mittels High-Speed Kamera (CamRecord High-Speed Camera, Optronis) wurden Videos des Schneide und Aspirationsvorgangs aufgenommen. Hierfür wurde Triamcinolon Acetonid zur besseren Visualisierung der Matrix eingesetzt. Ergebnis: Für das Stellarissystem konnte in Wasser gezeigt werden, dass eine lineare Korrelation zwischen Scheiderate und Masse des Aspirates bis zu Raten von 3000/min besteht. Höhere Schneideraten verbessern weder in 20G oder 23G –Systemen die Saugleistung noch die Schnittrate. Hochgeschwindigkeitsaufnahmen zeigen für hohe Schnittraten eine Blockade der Schneideöffnung durch die Klinge. Durch 20G lässt sich annähernd doppelt so viel Masse aspirieren als durch 23G (12,7g/30s vs. 25,67 g/30s). In Hochgeschwindigkeitsvideos zeigt sich der Verlauf der federgesteuerten Portöffnung deutlich schneller als der pneumatische Portverschluss, welcher eigentlich den Schnitt bewirken soll. Je höher die Schnittrate, je langsamer erfolgt der Portverschluss. Vergleichbare Charakteristika lassen sich auch für Eiklar, Schweine-Glaskörper und Pluronic F127 nachweisen. Schlussfolgerung: Schnittraten über 3000/min verbessern in unserem experimentellen Ansatz nicht. Die Saugleistung hat einen höheren Einfluss auf das Aspirationsvolumen als die Schneiderate. Die Geschwindigkeit des pneumatischen Portverschlusses ist der Portöffnung durch Federn deutlich unterlegen. Unser Fazit bei der Vitrektomie zeigt: schneller ist nicht unbedingt besser. Gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung, Förderkennzeichen: 13GW0051C
Kursreferent: Karl Boden (Sulzbach)
Purpose: Large subretinal (SRH), sub-pigment epithelial (SPH) or combined SR and SP hemorrhages (SCH) are severe complications of exudative AMD or DRP. In this study we compare the outcome after vitrectomy with subretinal rtPA injection and gas or air tamponade for SRH, SPH and SCH, respectively. Methods: 55 eyes of 55 patients affected by SRH, SPH or SCH with a median age of 82 years were included in the study. All patients received vitrectomy with subretinal rtPA injection. A tamponade with gas (26/55) or air (29/53) was applied. Depending on the clinical finding, additionally one day before vitrectomy 26 of 55 eyes received intravitreal injections of rtPA (7/26), Bevacizumab (4/26) or both (15/26). BCVA using ETDRS charts was performed before and 4-8 weeks after vitrectomy. The patients underwent spectral-domain Optical Coherence Tomography (SD-OCT) examination. The three main outcome investigations were BCVA, central macular thickness (CMT) and extent of the hemorrhage. Results: SRH was presented in 13 of 55 eyes, SPH in 3 of 55 eyes and SCH in 39 of 55 eyes. Over all patients, mean BCVA before vitrectomy was 1.33 logMAR(±0.48) versus BCVA after surgery 1.18 logMAR(±0.44), p=0,005 (paired t-test, α=0.05). Mean extent of the hemorrhage was 5807.02µm (±2105.97) versus 3076.98 µm (±1958.64), p=8.2E-13. Mean CMT was 878.67 µm (±503.13) versus 509.69 µm (± 330.88), p= 4.6E-8. In patients with SRH mean BCVA was 1.41logMAR (±0.53) versus BCVA 1.13 logMAR(±0.53), p=0,006. Mean extent of the hemorrhage was 6055.15 µm (± 2038.34) versus 3396.46 µm (±2309.27), p=0.0004. Mean CMT was 899.00 µm (±694.26) versus 509.67µm (±387.24), p= 0.009. For patients with SPH mean BCVA was 1.05 logMAR (±0.47) versus BCVA 1.06 logMAR (±0.25), p=0,47. Mean extent of the hemorrhage was 5310.00 µm (±3196.14) versus 2594.00 µm (± 1627.14), p=0.21. Mean CMT was 1110.33 µm (±362.91) versus 915.67µm (±163.12), p= 0.16. In patients with SCH mean BCVA was 1.32 logMAR (±0.46) versus BCVA 1.21 logMAR (±0.42), p=0,06. Mean extent of the hemorrhage was 5762.54 µm (±2100.05) versus 3003.89 µm (± 1885.42), p=2.2E-10. Mean CMT was 854.08 µm (±442.24) versus 473.88 µm (±302.24), p= 1.3E-6. Conclusions: The usage of vitrectomy combined with subretinal rtPA injection seems to have a strong anatomical effect on SRH, SPH and SCH. Meanwhile a clear functional benefit with improvement of visual acuity can only be found in the SRH group.
Referent/in: Erica Paulo (Frankfurt)
Zielsetzung: Bei der Heads-up Chirurgie operiert der Chirurg nach dem 3D Bild eines großen Monitors statt durch das Mikroskop zu blicken. Ziel unserer Studie war es zu prüfen, welche Vorteile sich an der Möglichkeit der digitalen Bildbearbeitung während der Heads-up Chirurgie ergeben. Methode: Der Nutzen der digitalen Bildbearbeitung wurde retrospektiv bei der eigenen Erfahrung mit 150 Kataraktoperationen in Heads-up Technik analysiert. In einer genehmigten prospektiven klinischen Studie wurden die Möglichkeiten und Grenzen der digitalen Bildbearbeitung an 6 Augen während des Makulapeelings untersucht. Dabei wurde der Frage nachgegangen, ob eine Verringerung der Endoillumination durch eine elektronische Verstärkung des Kamerasignals kompensiert werden kann, ohne dass hierunter die Qualität des Bildes leidet. Ergebnis: Bei den Kataraktoperationen konnte 30% des Mikroskoplichtes durch das Heads-up Verfahren standardmäßig reduziert werden. Darüber hinaus führte die digitale Bildbearbeitung in etwa 1/3 der Fälle zu einer vorteilhaften Optimierung der Arbeitsfeldbeleuchtung. Bei der Makulachirurgie ließ sich durch die digitale Bildbearbeitung 20% an Lichtintensität einsparen, ohne dass es dadurch zu einer nachteiligen Zunahme des digitalen Rauschens kam. Schlussfolgerung: Nach unserer Studie führt die elektronische Verstärkung des Kamerasignals zu einer deutlichen Aufhellung des Monitorbildes und nicht selten zu einer verbesserten Darstellung intraokularer Strukturen. Durch die Möglichkeit, die Intensität des Mikroskoplichtes zu reduzieren, kann sich auch die digitale Bildbearbeitung während der Heads-up Chirurgie eine Verringerung der retinalen Lichtbelastung ergeben.
Referent/in: Heinrich Gerding (Olten)
Hintergrund: Mit Acid Violet 17 (ala purple®) ist ein neuer Farbstoff zur intraoperativen selektiven Anfärbung der Lamina limitans interna verfügbar geworden. Material und Methoden: Ala purple wurde bei 53 Augen (53 Patienten, Alter: 72.3±8.2 Jahre (MW±SD) im Rahmen vitreoretinaler Interventionen angewendet. Hauptindikationen waren: epiretinale Fibroplasien (n=43), Makulaforamina (n=6) und andere Erkrankungen (n=4). 29 Augen (54.7%) waren pseudophak oder wurden kombiniert (Cataract-OP +ppV) operiert. Ergebnisse: Bei 12 von 29 pseudophaken Augen (41 %) zeigte sich postoperativ eine intensive violett-rötliche Färbung der vorderen und hinteren IOL-Oberfläche. Angefärbte Linsen waren ausnahmslos hydrophil. Eine Relation zu prae- oder intraoperativen Kapsulotomien/-ektomien war nicht feststellbar. Bei Augen mit einer transienten intra- oder postoperativen Endotamponade durch Gas oder Silikon (n=12) stellte sich in keinem Fall eine Linsenanfärbung dar. 12 der 17 pseudophaken Augen (71 %) ohne Endotamponde waren von der Linsenanfärbung betroffen. Die Anfärbung der Intraokularlinsen verminderte sich kontinuierlich im postoperativen Verlauf und war sechs Wochen nach der Operation in keinem Fall mehr nachweisbar. Schlussfolgerungen: Die Anwendung von Acid violet 17 kann zu einer intensiven Anfärbung hydrophiler Interaokularlinsen führen, die innerhalb der ersten sechs postoperativen Wochen verschwindet. Eine transiente intraoperative oder postoperative Füllung mit Endotamponademedien scheint eine IOL-Anfärbung effektive zu verhindern.